도수치료 ‘관리급여’ 전환… 5세대 실손 비중증 가입자 부담 가중 우려

 국내 보건당국이 도수치료의 오남용을 방지하고 국민건강보험의 재정 건전성을 제고하기 위해 지난 7월 1일부터 의원급 의료기관 통원 도수치료를 기존 비급여에서 '관리급여' 항목으로 전격 전환한 가운데, 세대별 실손의료보험 가입 조건에 따라 환자가 실제로 체감하는 비용 지출 구조가 크게 재편되고 있다고 3일 밝혔다. 이번 조치는 기존 1세대부터 4세대 가입자의 본인 부담금을 동결하거나 인하하는 효과를 내는 반면, 최근 도입된 5세대 실손보험 가입자에게는 보장 사각지대를 유발할 수 있다는 현안이 대두되면서 시장의 이목이 쏠리고 있다.

 이번 관리급여 적용으로 인해 의원급 기준 기존 10만 원 상당이던 도수치료 비급여 비용은 본인부담률 95%가 적용된 43,850원의 급여 항목으로 재분류되며 환자부담금은 41,658원 수준으로 하향 조정된다. 이에 따라 실손 자기부담금 규정을 적용할 경우, 1세대(5,000원)와 2세대 일부(10,000원) 가입자의 실제 자부담금은 관리급여 전환 전후로 동일하게 유지된다. 또한 기존에 2만~3만 원의 자부담금을 지출하던 2세대 후기 가입자와 3·4세대 가입자의 환자 자부담금은 일괄적으로 10,000원 선으로 감소해 단기적인 가구 의료비 절감 효과가 나타날 것으로 분석된다.

그러나 개정된 5세대 실손보험(2026년 5월 출시~) 가입자의 경우 보장 영역에 따라 명암이 극명하게 엇갈린다. 5세대 급여 담보 가입자는 비급여 특약 없이도 보상이 가능해져 건보 본인부담률을 반영한 39,574원의 자부담금만 내면 되지만, 비급여 특약(특약2)을 통해 도수치료를 보전받으려던 가입자는 규정 변경에 따른 직접적인 타격을 입게 된다. 특히 5세대 실손 비중증 비급여 특약 체계 내에서 도수치료는 아예 보상하지 않는 사항(면책손해)으로 분류됨에 따라, 통원 치료 과정에서 환자가 100,000원의 전액을 고스란히 직접 부담해야 하는 구조적인 한계가 발생한다.

이 같은 급여 체계 개편은 실손보험 세대 교체기와 맞물려 과잉 진료를 차단하는 긍정적 기폭제가 될 것이라는 평가와 동시에, 신규 보험 가입자 및 전환자들의 실질적인 보장 공백을 심화시킨다는 지적을 동시에 받고 있다. 민간 보험업계 일각에서는 소비자들의 혼선을 방지하기 위해 가입 세대별 보상 청구 기준에 대한 안내 체계를 시급히 재정비해야 한다는 목소리가 흘러나오고 있으며, 관련 민원 발생 추이에 따른 추가적인 보완 대책 마련도 가속화될 전망이다.