'보험료 낮추고 혜택 조이고'… 5세대 실손보험 5월 상륙, '의료 쇼핑' 제동

오는 2026년 5월부터 실손의료보험이 '5세대'로 전격 개편됨에 따라 보장 범위와 한도가 대폭 축소될 전망이다. 이번 개편은 과잉 진료를 유발하는 비급여 항목을 중증과 비중증으로 세분화하고 자기부담률을 높여 보험료 부담은 낮추되, 불필요한 의료 이용에는 제동을 거는 것이 핵심이다. 특히 의정부성모병원, 의정부을지대병원 등 대형병원이 밀집한 경기 북부 지역의 경우, 상급종합병원 이용 시 환자가 직접 부담해야 할 비용이 현재보다 크게 늘어날 것으로 분석된다.

■ 비급여 자기부담률 50%로 껑충… 연간 한도 '5천만 원→1천만 원' 축소

본격적인 5세대 실손 도입으로 가장 크게 바뀌는 점은 비급여 항목의 보장 축소다. 기존 4세대 실손의 경우 비급여 자기부담률이 30%였으나, 5세대(비중증 특약 기준)는 50%로 상향된다.

구체적인 보상 한도 역시 대폭 낮아진다.

・ 비급여 연간 한도: 기존 5,000만 원에서 1,000만 원(비중증 기준)으로 대폭 축소된다.

・ 입원 보장: 4세대는 한도가 없었으나, 5세대는 병·의원급 기준 회당 300만 원까지만 보상한다.

・ 지급 사례: 병원급에서 자궁근종 절제술(비급여 1,000만 원 발생 시)을 받을 경우, 4세대는 700만 원을 지급하지만 5세대는 300만 원만 보상하여 400만 원의 차이가 발생한다.

또한 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제 등 이른바 '3대 비급여'에 대한 심사 기준이 강화되고 분쟁조정 기준이 신설되어 보험금 받기가 까다로워질 전망이다.

■ 건강보험 정책과 연계 강화… 상급종합병원 외래 시 '환자 60% 부담'

5세대 실손은 건강보험 정책과의 연계성을 강화하여 급여 항목의 자기부담률도 차등화한다. 4세대에서는 외래 시 최소 1~2만 원만 공제했으나, 5세대는 건강보험 본인부담률과 연동되어 실손 자기부담률이 최소 20%에서 최대 95%까지 적용될 수 있다.

・외래진료비 부담: 상급종합병원의 외래 환자부담률은 60%에 달하며, 경증질환으로 대학병원 진찰 시 진찰료는 100% 환자가 부담해야 한다.

・실제 사례: 대학병원 응급실 방문 후 급여 진료비 90만 원(본인부담 90% 설정 시) 발생 시, 4세대는 72만 원을 보상하지만 5세대는 9만 원만 보상하게 되어 약 63만 원의 차이가 발생한다.

■ 의정부·양주 지역 '수술 빈도' 높은 고령층 실질적 타격 우려

국민건강보험공단의 '2024년 주요수술 통계연보'에 따르면 백내장, 척추수술, 치핵수술 등이 국내 수술 건수 상위권을 차지하고 있다. 의정부시와 양주시는 인구 고령화 속도가 빠르고 척추 및 관절 질환을 앓는 노인 인구 비중이 높아, 이러한 수술 및 비급여 치료(도수·증식치료 등) 한도 축소에 따른 시민들의 체감 부담이 더욱 클 것으로 예상된다.

현장 전문가들은 "5세대는 보험료가 1만 원 이하로 저렴해지는 장점이 있지만, 보장 한도가 크게 줄어드는 만큼 평소 병원 이용이 잦은 시민들은 재가입 시점을 반드시 확인해야 한다"고 조언한다. 특히 2021년 7월 이후 가입한 4세대 실손 이용자는 2026년부터 5년 주기 재가입 시점이 돌아오며, 이때 본인의 의사표시가 없으면 계약이 종료될 수 있어 주의가 필요하다.